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1º RALLY DE ENDURO YERBA BUENA TAFI DEL VALLE
" EL MITO HECHO REALIDAD " CONFIRMADO !!!! 6 Y 7 DE OCTUBRE LOS ESPERAMOS A TODOS
29 de Septiembre, 2007 · General

FICHA DE PRE-INSCRIPCCION PARA PILOTOS DEL INTERIOR

 

RALLY DE ENDURO YERBA BUENA TAFI DEL VALLE  6 Y 7 OCTUBRE DEL AÑO 2007.-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FICHA DE INSCRIPCION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NUMERO

 

NOMBRE (1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CATEGORIA

 

FECHA DE NACIMIENTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DOC Nº

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grupo sanguíneo

 

 

 

 

DOMICILIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCALIDAD

 

 

PROVINCIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TELEFONO

 

 

CELULAR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MOTO MARCA

 

 

CILINDRADA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOMBRE (2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FECHA DE NACIMIENTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DOC Nº

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grupo sanguíneo

 

 

 

 

DOMICILIO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCALIDAD

 

 

PROVINCIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TELEFONO

 

 

CELULAR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MOTO MARCA

 

 

CILINDRADA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIBERACION DE RESPONSABILIDADES

 

 

    PARTICIPANDO EN EL 1º RALLY DE ENDURO YERBA BUENA TAFI DEL VALLE LOS DIAS 6 Y 7 DE OCTUBRE DEL AÑO

 2007,- CERTIFICO QUE ME ENCUENTRO FISICAMENTE APTO PARA CORRER ESTE RALLY, LIBERO A LOS

 ORGANIZADORES DE ESTE EVENTO, PATROCINADORES, AUSPICIANTES, VOLUNTARIOS, ETC. DE TODA

RESPONSAVILIDAD POR ACIDENTE TANTO PERSONAL, COMO A TERCEROS ACOMPAÑANTES Y/O PERDIDAS DE

TODO TIPO DE OVBJETOS (MOTO, INDUMENTARIA, ACCESORIOS, ETC.) PERTENECIENTE AL QUE FIRMA EN         

CONFORMIDAD AL PIE DE ESTA PAGINA, ANTES, DURANTE Y HASTA TERMINADA LA COMPETENCIA  QUE SE

MENCIONA.

TAMBIEN FACILITO LIBRE USO DE MI NOMBRE, VOS O FIGURA EN TODA TRANSMICION RADIAL, FILMICA O FOTOGRAFICA,  PROMOCIONAL O PUBLICITARIA.

MI PARTICIPACION EN ESTE RALLY IMPLICARA EL CUMPLIMIENTO Y ACEPTACION DE CONDICIONES QUE SE ESTABLECEN PARA LA MISMA, Y EL ACATAMINETO DE LAS RESOLUCIONES QUE DETERMINEN LOS ORGANIZADORES, QUE TENDRAN CARÁCTER  DEFINITIVO E  IRREVERSIBLE.

LOS MENORES DE EDAD DEVERAN CONTAR CON LA  RESPECTIVA AUTORIZACION DE LOS PADRES O TUTORES, MEDIANTE LA FIRMA EN ESTA INSCRIPCION.

LA FIRMA DE ESTA SOLICITUD, IMPLICA EL CONOCIMINETO Y ACATAMIENTO DE LAS REGLAS Y /O REGLAMENTO PARA LAS JORNADAS Y/O ACTIVIDADES A REALIZAR POR CADA UNO DE LOS CORREDORES.

ASIMISMO DOY FE, QUE TENGO PLENO CONOCIMINETO DEL REGLAMENTO GENERAL DE DICHO RALLY, ASUMIENDO

 POR  ELLO CON TOTAL RESPONSABILIDAD, LAS DECICIONES QUE ADOPTE  LA COMICION  ORGANIZADORA.

 

 

 

 

FIRMA (1)                                                         FIRMA   (2)                            

                                                                                   

ACLARACION:                                                                                                                                                                    ACLARACION:

   DOC. Nº:                                                                                           DOC. Nº:

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publicado por rallydeenduro a las 18:27 · 1 Comentario ·  Recomendar
 
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Comentarios (1) · Enviar comentario
Los felicito por este evento , el mejor de los exitos y estaremos presentes el viernes para participar desde Tandil , Pcia de Bs As
publicado por Fernando Monsalve, el 02.10.2007 19:24
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